別記第７号様式（第１１条及び第１２条関係）
                                   
請　求　書

  平成　　年　　月　　日付け平　　山障スポ協第　　　　号による平成　　年度障害者スポーツ競技団体活動支援助成金として、

一金                        　　円也

上記のとおり請求します。

    平成　　年　　月　　日

    公益社団法人山口県障害者スポーツ協会
　　　　　　　会長　　藤　田　英　二　　様

                                   　　　　所 在 地
                                 　請求者  団 体 名        　　　　　         
                                       　　代 表 者　                      ㊞ 

  　　　　
  　　　　
  　　　　
  　　　　
  　　　　

 口
 座
 振 替 先
	                   銀　行    
                      　　　支　店	
		　　１　普通 　　   ２　当座	
		　口座番号	
		（フリガナ）
　口座名義人	
 　　　　※口座名義人は、金融機関に確認の上、記載すること。