別記第５号様式（第１１条及び第１２条関係）
                                   
請　求　書

  平成２９年　　月　　日付け平２９山障スポ協第　　　　号による平成２９年度障害者スポーツ競技団体活動支援助成金として、

一金                        　　円也

上記のとおり請求します。

    平成　　年　　月　　日

    公益社団法人山口県障害者スポーツ協会
　　　会長　　藤　田　英　二　　様

                                   　　　　所 在 地
                                 　請求者  団 体 名        　　　　　         
                                       　　代 表 者　                      ㊞ 

  　　　　
  　　　　
  　　　　
  　　　　
  　　　　

	

 口
 座
 振 替 先

	
                    　　　　銀　行    
                      　　　支　店	
		
　　１　普通 　　   ２　当座	
		
　口座番号	
		
　口座名義人（カタカナ）

	
 　　　　※口座名義人は、金融機関に確認の上、記載すること。